Médico pediu exame, mas o plano não aprovou? Saiba o que fazer

Você paga o Plano de Saúde e na hora que precisa tem o atendimento negado, e se sente desamparado no momento em que está mais vulnerável. Um caso tão comum que costuma receber como resposta da operadora o argumento de que ela não é obrigada a cobrir o procedimento, já que não consta na lista da Agência Nacional de Saúde.

Numa situação desta, é preciso fazer contato de imediato com a operadora para exigir solução. Em casos de urgência e emergência não pode haver negativa de atendimento.

Nos últimos anos, o item cobertura foi o tema que mais gerou demandas por parte dos beneficiários, segundo a ANS. Esse assunto foi responsável por mais de 70% das demandas recebidas pela agência.

Cobertura de procedimentos pode ser consultada

Em caso de dúvidas sobre o que realmente o plano de saúde deve ou não cobrir, você pode consultar o Rol de Procedimentos, onde constam todos os procedimentos que um plano de saúde deve cobrir, que inclui mais de 3.195 procedimentos.

É preciso ter muita atenção com a modalidade do plano de saúde quando for contratar, pois cada tipo de plano inclui coberturas distintas. Os planos da modalidade ambulatorial só cobrem os atendimentos e exames realizados em ambulatórios ou consultórios.

Já os planos da modalidade hospitalar cobrem apenas os atendimentos realizados durante a internação hospitalar e a remoção do paciente para outra unidade. Apenas os planos na modalidade referência cobrem ambos os atendimentos (ambulatorial e hospitalar).



O que fazer?

Antes de realizar algum contrato com a operadora de saúde, é necessário verificar se ela está registrada na ANS, o que pode ser feito no respectivo site. Todavia, o registro não é garantia da prestação de um atendimento eficiente. Não é raro nos depararmos com situações em que nos sentimos menosprezados pelas condutas, em clínicas e hospitais, referentes aos convênios.



Na maioria das vezes, a pessoa que entra com a ação contra o convênio com grande chance de êxito. As seguradoras de saúde podem ser consideradas fornecedoras de serviço e seus usuários são consumidores. Sendo assim, podem ser aplicadas as regras do Código de Defesa do Consumidor, em conjunto com leis mais específicas da área de saúde, bem como a Lei 9.656 de 1998, que regula planos de saúde.

É direito do consumidor requisitar a realização de procedimentos, pedir o ressarcimento pelos custos financeiros que se viu obrigado a fazer e exigir a indenização por danos morais, já que tais situações costumam gerar estresses psicológicos.

junte todas as informações possíveis: reúna relatórios de médicos, exames, resultados de laudos;

peça ao convênio que ele formalize a negativa por escrito: o que ajudará a comprovar a não autorização. A resolução normativa nº 319, de 2013, obriga as operadoras a entregar aos beneficiários essa justificativa, em linguagem clara. Cabendo, inclusive, multa caso não o façam. Na hipótese de negação verbal, tenha a data e o número de protocolo;

faça o registro na ANS e, também, no Procon: principalmente em situações que não exijam urgência;

procure um advogado especializado de confiança: ele será o profissional responsável por ajudar a entrar com ação na Justiça. As liminares, que são concedidas em casos urgentes, costumam ser dadas em até 48h.

Conseguiu entender o que fazer em caso da não aprovação do plano de saúde? Quer saber mais sobre o assunto ou tirar suas dúvidas com um advogado? Entre em contato conosco e agende uma reunião.